Derin endometriozis yalnızca jinekolojik bir hastalık değildir; bağırsağa, üretere ve mesaneye uzanabilir. Bilimsel veriler, ameliyatın başarısını belirleyen unsurlardan birinin masadaki ekibin bileşimi olduğunu gösteriyor. Doç. Dr. Cengiz Andan, güncel çalışmalar ışığında multidisipliner planlamanın neden ameliyathanede değil ameliyattan önce yapılması gerektiğini anlatıyor.
Yazar: Doç. Dr. Cengiz Andan — Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Jinekolojik Laparoskopi
Endometriozis, adı jinekolojiyle anılan ancak sınırları jinekolojiyle bitmeyen bir hastalıktır. Karın zarının 5 milimetreden daha derinine ilerlediğinde “derin endometriozis” olarak tanımlanır ve bu formda hastalık sıklıkla rahmin ve yumurtalıkların dışına çıkar.
Literatürde derin endometriozis olgularında bağırsak tutulumu %5–12 bandında, bazı serilerde daha yüksek oranlarda bildirilmektedir. Üriner sistem tutulumu ise tüm endometriozis olgularının %1–6’sında görülürken, yalnızca derin endometriozis olgularına bakıldığında bu oran belirgin biçimde yükselir. Fransa’da bir referans merkezde derin endometriozis nedeniyle tedavi edilen 923 hastanın 99’unda (%10,7) üriner sistem tutulumu saptanmıştır.
Bu sayıların pratikteki karşılığı şudur: Derin endometriozis ameliyatlarının bir bölümünde cerrahi alan yalnızca pelvisin jinekolojik bölümüyle sınırlı kalmaz. Bağırsak duvarı, üreter ya da mesane de cerrahinin kapsamına girer.
Dolayısıyla bu ameliyatlarda sonucu belirleyen unsurlardan biri, ameliyat masasında hangi branşların bulunduğudur.
Hastalık tek bir organda kalmıyorsa cerrahi de tek branşta kalamaz
Derin endometriozis en sık rahmin arka bağlarında, rektovajinal alanda ve rektum ön duvarında yerleşir. İlerlediğinde bağırsak duvarını, üreteri ya da mesaneyi tutar.
Bu tabloda kolorektal cerrahi ya da üroloji desteği gerekiyorsa, bu desteğin ameliyat sırasında değil, ameliyattan önce planlanmış olması gerekir. Aksi hâlde cerrahi, hastalığın gerektirdiği kapsamda değil, o gün masada bulunabilen ekibin kapsamında yapılır. derin endometriozis cerrahisi planlanırken belirlenmesi gereken ilk başlık da budur.
Nitekim Avrupa Jinekolojik Endoskopi Derneği (ESGE), Avrupa İnsan Üremesi ve Embriyoloji Derneği (ESHRE) ve Dünya Endometriozis Derneği’nin (WES) ortak cerrahi önerileri, planlanan girişime göre ekibin önceden oluşturulmasını ve multidisipliner ekibin ameliyattan önce bir araya gelmesini açıkça belirtmektedir. ESHRE’nin 2022 tarihli güncel kılavuzu ise derin endometriozis cerrahisinin bu konuda deneyimli merkezlerde yapılmasını önerir.
Ameliyatın kapsamını hastalığın yaygınlığı belirler; ekibin bileşimi de bu kapsama göre önceden kurulur.
Sessiz ilerleyen tutulum: üreter
Multidisipliner değerlendirmenin en somut gerekçelerinden biri üreter tutulumudur.
Üreter endometriozisinin en önemli özelliği, ilerlemesine rağmen belirti vermeyebilmesidir. Bu hastaların yaklaşık yarısında üriner sisteme ait hiçbir şikâyet bulunmaz. Buna karşılık tanı konduğu anda hastaların yaklaşık %30’unda böbrek fonksiyonlarında azalma saptandığı bildirilmiştir. Yani hastalık, hasta hiçbir şey hissetmeden böbrek fonksiyonu kaybına yol açabilir.
Bu nedenle derin endometriozis şüphesi olan hastalarda üst üriner sistemin ultrasonografi ile değerlendirilmesi, ağrı değerlendirmesi kadar önemlidir. Kendi pratiğimizde derin endometriozis ön tanısıyla değerlendirdiğimiz her hastada böbrekleri de görüntülüyoruz; bu değerlendirme, hastanın hiçbir üriner şikâyeti olmadığı durumlarda da atlanmıyor.
Tutulum saptandığında ürolojinin sürece ameliyattan önce dâhil edilmesi, üreterin serbestleştirilmesinden gerektiğinde yeniden mesaneye ağızlaştırılmasına kadar uzanan seçeneklerin önceden planlanmasını sağlar.
Ekip, ameliyathanede değil ameliyattan önce kurulur
Multidisipliner yaklaşımın ilk basamağı ameliyat değil, görüntülemenin ortak değerlendirilmesidir.
Endometriozise yönelik ayrıntılı ultrasonografi ve pelvik MR, hastalığın hangi organlara, hangi derinlikte uzandığını ameliyattan önce ortaya koyar. Bu görüntülerin ilgili branşlarla birlikte gözden geçirilmesi, cerrahi planı doğrudan etkiler.
Bir üniversite merkezinde yapılan çalışmada, MR görüntülerinin multidisipliner konseyde birlikte değerlendirilmesi hastaların %17,7’sinde tedavi planında değişikliğe, %7’sinde ise doğrudan cerrahi planı değiştiren büyük bir revizyona yol açmıştır. Bölgesel bir endometriozis konsey ağının verilerinde de gözden geçirilen MR raporlarının %41’inde düzeltme gerekmiştir.
Bu veriler, konsey değerlendirmesinin biçimsel bir aşama olmadığını gösterir. Her altı hastadan birinde plan, ameliyattan önce değişmektedir.
Deneyim ve vaka sayısı ölçülebilir bir değişkendir
Derin endometriozis cerrahisinde “deneyimli merkez” ifadesi soyut bir tanım değildir; ölçülmüş bir karşılığı vardır.
Fransa’da 56 hastanede yapılan 1.135 kolorektal endometriozis ameliyatının incelendiği çok merkezli çalışmada ciddi komplikasyon oranı %7,6 olarak bulunmuştur. Aynı seride rektovajinal fistül %2,7, anastomoz kaçağı %0,79, pelvik apse %3,4 oranında bildirilmiştir.
Çalışmanın asıl bulgusu ise şudur: Çok değişkenli analizde komplikasyon oranıyla bağımsız olarak ilişkili bulunan tek unsur, merkezin ve cerrahın yıllık vaka sayısı olmuştur. Araştırmacılar merkez başına yılda 20 ameliyat, cerrah başına yılda 7–13 ameliyat düzeyinde eşik değerler tanımlamıştır.
Kısacası bu cerrahide sonucu belirleyen, kullanılan cihaz ya da yöntem değil; ekibin bu işi ne sıklıkta ve hangi bileşimle yaptığıdır.
Ekip önceden kurulmadığında ne olur?
Ameliyat sırasında beklenmedik bir bağırsak ya da üreter tutulumuyla karşılaşan cerrahın önünde iki seçenek kalır: hastalığın o bölümünü yerinde bırakarak ameliyatı sonlandırmak ya da gerekli branş desteği olmadan devam etmek.
Birincisi eksik cerrahi demektir; şikâyetlerin sürmesi ve ikinci bir ameliyat gündeme gelir. İkincisi ise komplikasyon riskini artırır.
Polikliniğimize ikinci görüş için başvuran hastaların bir bölümünde tablo tam olarak budur: Ameliyat yapılmış, ancak ameliyat notunda bağırsak ya da üreter komşuluğundaki odakların “riskli olduğu için bırakıldığı” belirtilmiştir. Bu hastalarda ikinci ameliyat, ilkinden daha zor bir yapışıklık zemininde yapılır.
Her iki senaryo da aynı noktaya işaret eder: Ekip eksikliği ameliyat sırasında telafi edilemez.
Multidisipliner ekipte kimler yer alır?
Derin endometriozis yönetiminde ekibin çekirdeği genellikle şu branşlardan oluşur:
Jinekolojik laparoskopi cerrahı. Ameliyatın kapsamını belirleyen ve süreci yöneten hekimdir.
Kolorektal cerrah. Bağırsak duvarı tutulumunda tıraşlama, disk rezeksiyonu ya da segmenter rezeksiyon kararının ve uygulamasının parçasıdır.
Ürolog. Üreter ve mesane tutulumunda ameliyat öncesi değerlendirmeden cerrahi girişime kadar sürece dâhil olur.
Radyolog. Endometriozis görüntülemesinde deneyimli bir radyolog, hastalığın haritasını ameliyattan önce çıkaran kişidir.
Üreme sağlığı ekibi. Gebelik planı olan hastalarda cerrahi ile üreme tedavilerinin sıralaması bu iş birliğiyle belirlenir.
Kronik ağrı yönetimi, pelvik taban fizyoterapisi ve psikolojik destek de birçok merkezde ekibin tamamlayıcı unsurları arasındadır.
Hastanın ameliyat öncesinde netleştirmesi gereken başlıklar
Derin endometriozis nedeniyle ameliyat planlanan bir hastanın hekimiyle konuşması gereken konular şunlardır: hastalığın hangi organlara uzandığının görüntüleme ile ortaya konup konmadığı, böbreklerin değerlendirilip değerlendirilmediği, bağırsak veya üriner sistem tutulumu hâlinde ilgili branşların ameliyata dâhil olup olmayacağı ve tutulum saptanması durumunda ameliyatın kapsamının ne olacağı.
Bu başlıklar netleştiğinde hasta, kapsamı belirsiz bir girişime değil, sınırları önceden çizilmiş bir cerrahiye girer.
Sonuç
Derin endometriozis, birden fazla organ sistemini ilgilendiren bir hastalıktır ve cerrahisi de bu gerçeğe göre kurgulanmak zorundadır. Bilimsel veriler, ameliyat sonucunun büyük ölçüde ameliyattan önce alınan kararlara ve ekibin bileşimine bağlı olduğunu göstermektedir.
Hastanın sorması gereken soru, hangi teknikle ameliyat edileceği değil; hastalığın tümünü tek bir girişimde temizleyebilecek ekibin ameliyattan önce kurulup kurulmadığıdır.
Doç. Dr. Cengiz Andan, İstanbul’da görev yapan, endometriozis ve çikolata kisti cerrahisine odaklanmış, organ koruyucu laparoskopik jinekolojik cerrahi alanında uzmanlaşmış bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanıdır.
